血尿、蛋白尿
20歳時の健診で初めて尿蛋白の指摘を受けたが、放置していた。その後、35歳の健診で尿蛋白、尿潜血を指摘され、腎臓内科受診した。泌尿器科に相談し、泌尿器系悪性腫瘍は否定的であり、原疾患確定目的で腎生検(腎臓に直接針を刺し組織を採取する検査)を施行し、IgA腎症(腎臓に炎症が起こり、尿蛋白・尿潜血を認める疾患)と診断した。その後、IgA腎症に対する治療目的で腎臓内科入院となった。
【既往歴】特記すべきものなし。
〈血液検査〉BUN 20.0 mg/dl、Cr 0.90 mg/dl、eGFR 78.5 ml/min/1.73m²と腎機能に異常は認めず、IgA 277 mg/dlとIgA高値であった。尿検査：比重 1.021、pH 5.5、尿蛋白 2+、尿糖 -、尿潜血 2+、蓄尿蛋白0.95 g/日、尿沈渣:赤血球 10-19 /H、白血球1-4 /H、尿細管上皮 1 >H、上皮円柱 5-9 /Hと尿蛋白、尿潜血を認める。他、異常所見は認めない。
〈画像所見〉腹部CT：腎臓に異常所見は認めない。
尿蛋白、尿潜血を継続して認める病気は、感染症、遺伝性疾患、自己免疫疾患(自分で自分の体を攻撃してしまう病気。IgA腎症も自己免疫疾患である)など様々な病気が原因で発症する。診断は病歴、身体所見、血液検査、尿検査、画像検査に基づいて行われ、場合によっては腎生検が必要である。また、尿潜血の原因として泌尿器系の悪性腫瘍があり、必ず始めに鑑別しなければならない。
治療として免疫抑制薬(ステロイド)の投与を行った。点滴ステロイド大量投与＋内服ステロイド（メチルプレドニゾロン500mg点滴静注×3日、後療法はプレドニゾロン30mg内服×4日の合計１週間で１クール）を３クール施行した。尿所見は、入院時、尿蛋白0.95 g/日、尿潜血2+であったが、入院17日目には尿蛋白0.52 g/日、尿潜血陰性と改善し、入院18日目よりプレドニゾロン30mgの隔日投与とした。ステロイドの副作用として、明らかなものは認めなかった。血圧は120/60 mmHg前後で経過し高血圧は認めず、感染徴候認めず、血糖管理も良好であった。ニューモシスチス肺炎(ステロイド長期服用により発症する重篤な肺炎)予防で、スルファメトキサゾール/トリメトプリム、骨粗鬆症予防でアレンドロネート内服を開始した。また、扁頭腫大を認めたため、入院18日目、耳鼻咽喉科転科となり、入院21日目、両側口蓋扁頭摘出術施行した。
IgA腎症は、1968年にBergerらにより提唱された、腎臓に免疫物質であるIgAの沈着を認める慢性糸球体腎炎(腎臓に慢性的な炎症が起こり、血尿・蛋白尿を認める疾患)の一つである。当初は予後良好な腎疾患と考えられていたが、その後、慢性糸球体腎炎の30％以上を占め、長期予後では30％～40％が末期腎不全(透析が必要な状態)へと進展する予後不良な疾患であることが明らかになってきており、現在透析導入の原疾患としては糖尿病性腎症(糖尿病による腎臓病)に次いで高い。慢性糸球体腎炎は腎臓に火が付いているようなものなので、放置しておくと、どんどん火が燃え上がり、腎臓が燃えカスになってしまう。早めに治療を開始して、早い段階で火を消せればいいものの、手遅れになってしまうと、腎臓の大半が機能を失い、透析加療が必要になってしまう。なので、IgA腎症は若年者にも多い病気であり、早期発見・早期治療が必要な病気である。
今回行われたステロイド治療＋扁桃摘出術の治療は、日本ではしばしば行われているが、海外では十分な根拠がなく、あまり行われておらず、引き続き研究が必要である。
本症例は、治療が功を奏し、尿蛋白が減り、尿潜血を認めなくなったが、尿蛋白、尿潜血を指摘されてから15年経過しており、腎生検の結果として将来透析になるリスクは中等度であった。なので、今後、腎機能が悪化すれば将来透析加療になる可能性があり、引き続き外来で加療していく必要がある。
